En forskargrupp med bland annat ett flertal namnkunniga svenska sömnforskare har ganska nyligen publicerat en översiktsstudie med fokus på hur KBT behandling vid insomni påverkar livskvalitet. Många studier har tidigare bekräftat att KBT vid insomni ger en tydlig effekt på sömnproblem och upplevt sömnkvalitet.
Forskarna i denna studie har gått igenom ett stort antal studier och inkluderat 24 studier där livskvalitet har utvärderats på ett eller annat sätt i samband med KBT behandling vid sömnproblem. Den statistiska bearbetningen av data från alla dessa studier, med totalt 1977 unika deltagare, visade att KBT behandling av insomni hade en medelstor effekt på livskvalitet.
Det innebär att det genomsnittliga utfallet i studierna för deltagare med insomni som fick KBT var att livskvaliteten ökade med 0,47 standardavvikelser, och att denna effekt var statistiskt säkerställd.
Då livskvalitet mäts genom formulär som försöker fånga olika aspekter av livet och kvaliteten inom dessa är tänker vi på KBT Struktur att detta är ett mycket upplyftande resultat och en högst relevant effektnivå. Mot bakgrund av denna studie får vi mer stöd för att effekterna av sömnbehandling sträcker sig bortom en förändring hur sömnen fungerar och upplevs – och verkar få inflytande på sådant som människor sätter värde på i livet, t ex psykisk och fysisk hälsa, relationer, intressen och arbete.
Sömnproblem, som insomni kan påtagligt försämra livskvaliteten på olika sätt – men med en dokumenterat effektiv behandling kan vi både sova bättre – och successivt återta livet, med allt vad det innebär.
En ny rapport från SBU har just kommit ut som sammanfattar kunskapsläget kring insatser vid postpartum depression, depression i efterföljden av förlossning. Insatser med antingen KBT och IPT, interpersonell terapi har effekter på depressionen. Möjligen ger också stödsamtal effekt. Studier kring KBT-behandling visar att effekterna generellt sett kvarstår efter 3-6 månader, och att behandlingen uppskattas av de som genomgår den.
Postpartum depression, PPD, är ett vanligt problem
I rapporten lyfter man att ihållande depressiva symtom inom ett par månader efter nedkomst drabbar ca 13% av kvinnor, vilket är en högre prevalens jämfört med vanlig depression. Det handlar om symtom som t ex: känsla av nedstämdhet, minskad upplevd lust och glädje för sådant som vanligtvis ger detta, negativa tankar, oro, skuldkänslor, sömnproblem och minskad energi. När dessa symtom håller i sig under en flera veckorsperiod och som påverkar välbefinnandet och förmågan att fungera i vardagen beskrivs detta som en depressionsepisod.
Depressioner kan utvecklas vid förändring och belastning
Det finns många aspekter med en förlossning som helt begripligt kan öka risken att hamna i en depression. För många är en förlossning en stor kroppslig, känslomässig och mental urladdning. Vidare innebär barnets ankomst många förändringar och krav att hantera. Andra och egna förväntningar i relation till hur situationen ser ut kanske väcker en stress, oro, sorg eller besvikelse. Det kan också vara så att depressionen är sekundär till ett annat syndrom som förvärrats eller utlösts i samband med förlossningen, t ex Posttraumatisk stress eller Tvångssyndrom.
Behandling av postpartum depression
För de flesta är första steget att lägga märke till symtomen och hur man mår och känner, och börja närma sig frågan om vilken förändring som behövs. Att börja närma sig sina känslor och tankar, och att våga berätta om dessa för MHBV-sköterskan eller en stöttande partner kan vara viktiga steg mot att må bättre. För en del behövs ett mer systematiskt behandlingsupplägg, där de faktorer och beteendemönster som ökar depressiva symtom kan addresseras för att på sikt må bättre. Vid PPD kan involvering av partner i behandlingen vara särskilt hjälpsam, då ett nyfött barn innebär stora restriktioner på handlingsutrymme, som i sin tur kan vidmakthålla depression. Behandlingen kan också addressera och utmana antaganden kring föräldrarollen, samspel i familjen och barnets behov som leder till ökad depressivitet, ångest eller ställer sig i vägen för beteenden som ökar kontakt med positiva känslor.
Om du eller din partner lider av något som du tror är Postpartumdepression rekommenderar vi att du lyfter det med din kontakt inom Mödra barnhälsovården, MBHV eller på din vårdcentral. Om du inte kan eller vill göra detta, eller om inte är nöjd med hjälpen du erbjuds, är du välkommen att höra av dig till oss på KBT Struktur.
I en forskningsstudie som genomfördes på Karolinska Institutet konstaterar författarna att fokus på känsloreglering är ett viktigt inslag i psykologisk behandling som syftar till att minska problematisk ilska.
Mer om forskningsstudien
Inom ramen för projektet randomiserades 234 deltagare (59% kvinnor) till tre olika grupper. En grupp fick en behandlingskomponent som fokuserade på känslomässig medvetenhet och -närvaro, en annan grupp gavs behandling som istället fokuserade på tolkning och omtolkning (vid ilska). Den sista gruppen fick båda dessa behandlingskomponenter. Behandlingen hade formen av självhjälp med kontinuerligt stöd av terapeut. Mätningar gjordes upprepade gånger före behandling samt under behandling och vid avslut. Resultaten visade på att den kombinerade behandlingen var mer effektiv än vardera komponent enskilt, och att den gav en tydlig effekt på olika aspekter av ilska (aggression, ilske-ältande och uttryckt ilska) – speciellt för de som hade mer problem med ilska före behandlingen.
Tankar kring studien och resultatet
Det är naturligtvis goda nyheter att att den ganska begränsade insatsen: 4 veckor med behandling som fokuserade på känsloregleringsfärdigheter uppnådde en tydlig minskning av ilskerelaterade problem. Med tanke på den korta tiden och avgränsade fokuset bör det kunna finnas mer behandlingseffekt att plocka ut i en lite längre behandlingskontakt med mer kontakt med psykolog. Vi som arbetar på KBT Struktur är vana vid behandlingsarbete som syftar till att utveckla känsloregleringsfärdigheter och använder oss av metoder där komponenterna i studien finns med.
Vinsten av att anpassa behandling mot individens unika situation och mål
På KBT Struktur har vi möjlighet att genom vår beteendeanalytiska arbetsmetod möjlighet att ringa in fler områden för intervention än känsloreglering. Ett exempel kan vara att vi tillsammans med klienten identifierar andra aspekter av situationen som bidrar till problemen. Det kan t ex vara en hög arbetsbelastning till följd av en undermålig arbetsmiljö, problem med ensamhet eller oenigheter i en partnerrelation. I dessa fall kan direkt förändring av situationen eller förändrat förhållningssätt till dessa situationer utgöra fokus för behandling. Läs mer om behandling av ilskeproblem här.
Vidmakthållande en viktig del av behandling
Utifrån den information om studien som varit tillgänglig för undertecknad verkar det inte som att behandlingseffekterna har följts upp över tid. Detta är naturligtvis en brist, då vi därmed inte kan veta om problemen kom tillbaka efter behandlingens avslut. Så brukar det dock inte se ut baserat på andra behandlingsstudier. Resultat brukar generellt hålla i sig i månader – till och med år, även om bakslag drabbar ganska många. Hos KBT Struktur rekommenderar vi att behandling avslutas med ett fokus på vidmakthållande. Detta innefattar sammanställningen av en plan för hur färdigheter och tekniker ska fortsätta användas och fördjupas, hur bakslag ska upptäckas och hanteras och hur uppföljning av detta arbete ska gå till. Inte sällan bokas ett eller några besök med psykolog för just detta ändamål.
Nyligen har SBU släppt en rapport som undersökt det vetenskapliga stödet för olika insatsers effekt på återgång i arbete vid längre sjukskrivning (mer än 90 dagar). Slutsatserna är att KBT och beteendeterapi – med involverad arbetsplats – “möjligen leder till minskad depression och ökad återgång i arbetet på kort sikt. Kort sikt är i detta fall definierat som inom en 12 månaders period. Ytterligare en insats – teambaserat stöd med involverad arbetsplats visade sig möjligen kunna leda till ökad arbetsåtergång. Denna insats har dock inte forskats på i nordiska förhållanden, vilket ökar osäkerheten kring om en sådan insats skulle kunna fungera i Sverige.
Psykisk ohälsa vanlig orsak till längre sjukskrivning
I rapporten presenteras att psykisk ohälsa sedan 2014 är den vanligaste orsaken till längre sjukskrivning. Den psykiska ohälsan utgörs till stor del av olika typer av depressioner, ångestsyndrom och stressreaktioner. Varje år kommer 1,7% av alla i arbetsför ålder påbörja ett sjukfall på grund av en psykiatrisk diagnos. Tyvärr är det som tidigare nämnt jämförelsevis högre risk för längre sjukskrivning med sådan orsak. Dessutom blir en betydande andel i denna grupp (36%) sjukskriven på nytt inom 3 år.
Hur hjälptes personer med psykisk ohälsa av insatsen KBT med involverad arbetsplats?
KBT med involverad arbetsplats innebar oftast att ett par behandlingsmöten dedikerades till att göra en plan och upplägg för rehabiliteringen. Ibland förekom kartläggande samtal med ansvarig chef och ibland trepartssamtal med psykolog, klient och arbetsgivare för planering och överenskommelser. Vid sidan av detta behandlades klientens psykiatriska problematik utifrån KBT med ca 10-20 sessioner. Jämförelsegrupper fick sedvanlig eller ingen insats, och mer detaljerad information om vad det var framgick inte.
Resultaten för KBT med involverad arbetsplats.
Resultaten efter 12 månader var att 6,2% fler hade återgått till arbetet – och att effekt uppnåtts vad gäller depression. Intressant att notera var dock att för en undergrupp, de som varit borta mer än 1 år från arbetet, var andelen som kunde återgå till arbetet större – 17,5%.
Vilka upplevelser och synpunkter hade de personerna som deltog i studierna?
Det fanns intervjuunderlag som beskrevs i punktform i rapporten. Intressant att notera där var bland annat att hinder för arbetsåtergång som lyftes fram förutom symtombörda var: skuld och skamkänslor och förändrade rutiner på arbetsplatsen.
Deltagarna i studien betonade värdet och vikten av individuella anpassningen av insatsen och expertkunskapen hos den professionelle.
Vidare tyckte man att återgången till arbetet skedde med bristfälligt stöd. Här är det värt att fundera på om upplägget eller involverandet av arbetsplatsen hade kunnat förstärkas ytterligare för ännu bättre effekt.
Avslutande reflektioner
Även om man hade önskat att siffrorna i SBU’s rapport hade varit lite bättre, precis som en statistiska säkerheten i resultaten så inger den ändå visst hopp. KBT verkar kunna hjälpa personer att återfå arbetsförmågan, och kanske ännu mer när rehabiliteringsprocessen förs upp på agendan. Det verkar fungera som bäst när den professionelle besitter expertis kring behandling och rehabilitering, och tillräcklig kännedom om individen och organisationen. Då kan det, om samarbetet fungerar, bli en hjälpsam individuell anpassning av arbete och rehabilitering.
KBT Strukturs medarbetare har den kompetens som önskas av sjukskrivna, och hjälper gärna arbetsgivare med syfta att stödja rehabiliteringsprocesser. Läs mer här.
Att exponering är en effektiv och säker metod som kan användas vid många olika problem har bekräftats i en stor mängd vetenskapliga studier. Det finns dock ingenting bra som inte kan bli bättre. Exponering fungerar bra för många, men inte alla. Utvecklade teorier om hur exponering fungerar skulle kunna bidra till att interventioner kan tillämpas mer träffsäkert och med bättre effekt. Michelle Craskes uppdateringar av “Inhibitionsinlärningsteorin” är högst intressanta, men arbete som som klarlägger om tillämpningarna leder till så stora och betydelsefulla skillnader att de går att säkerställa i randomiserade kontrollerade studier återstår.
Inhibitionsinlärningsteorin, Inhibition learning theory
De senaste 20-åren har Michelle Craske tillsammans med andra forskare arbetat med att försöka förstå varför och hur exponering fungerar. Resultatet är en ny teori, Inhibitions inlärningsteori – som bättre förklarar de neurologiska, inlärningspsykologiska och kliniska observationer som gjorts inom fältet.
Om vi förenklar lite kan man säga att den nya teorin har ändrat syn på det som händer vid framgångsrik exponering. När man tidigare tänkte att rädslorna utraderades, ersattes eller utmattades – tror man numer att framgångsrik exponering leder till att vi lär in sådant som i framtida liknande situationer fungerar bromsande och dämpande på de starka känslomässiga reaktioner som finns förknippade med den ursprungliga rädslan.
Tidigare teorier fokuserade ofta på att de känslomässiga reaktionerna behövde sjunka kraftigt och försvinna under exponeringar. Utgångspunkten i Craskes teori är att detta inte alltid är nödvändigt – istället handlar det om att effektiv exponering kan uppnås om en negativa farhåga aktiveras i en situation, och att denna farhåga INTE infrias. Detta innebär ett tillfälle för inlärning som kan förändra vår framtida värdering av- och reaktion i en liknande situation.
Förhoppningar om mer effektiva tillämpningar
Craskes, med fleras forskning ger hopp om mer effektiv exponering – men också tillämpningar som ger förändringar som är tåligare och mer robusta över tid. Detta är viktigt då man sett att bakslag i rädsla, “return of fear”, tyvärr drabbar en betydande andel av de som haft nytta av exponeringsbehandling.
Vi som arbetar på KBT Struktur vill fortsätta ligga i framkant när det gäller exponeringsbehandling – och som en del av den ambitionen fortsätter vi följa utvecklingen av nya teorier på området. Hör gärna av dig om du har frågor eller funderingar kring exponeringsbehandling.
Vår traumaexpert, psykolog Tomas Hylmö har för PTSD Centrum – en del av KBT Struktur – och med Björn Rudman suttit ner och pratat om ett för honom både kärt och känt ämne. Det är också ett problem som dessvärre förbises i många vårdsammanhang där dessa patienter återfinns. Det är inte ovanligt att man söker vård för andra problem, t ex somatiska tillstånd, stressrelaterad ohälsa, så som utmattning, eller alkohol och drogproblem. Detta och mer berättar Tomas om i denna podd.
Komplex PTSD är ett genomgripande och ofta mycket funktionsnedsättande tillstånd.
Posttraumatiskt stressyndrom och C-PTSD är stressrelaterade tillstånd som kan uppstå i efterföljden av allvarliga händelser. C-PTSD står för komplex PTSD – och innebär utöver att man uppfyller sedvanliga kriterier för posttraumatiskt stressyndrom (med symtom inom områdena återupplevanden, undvikanden och överspändhet) även har generaliserade problem med känsloreglering, interpersonellt fungerande och en starkt negativt präglad självbild.
De händelser som föregår komplex ptsd kännetecknas ofta av en eller flera av följande: exponering sker tidigt i livet; att händelserna är utdragna och/eller flerfaldiga; att de åsamkats av personer som samtidigt står nära samt att inget hopp om att situationen skulle ta slut eller förändras fanns. Läs mer på PTSD-Centrums hemsida.
KBT Struktur har återigen medverkat i podcast med Björn Rudman. Vår psykolog Tomas Hylmö, med stor erfarenhet av KBT behandling av sömnproblem, sitter med runt bordet. Som vanligt avhandlas flera spännande ämnen och frågor. Varför hjälper det inte till exempel inte alltid att följa kvällstidningarnas sömntips för att sova bättre? Varför kan det kan vara kontraproduktivt att “försöka” somna/sova?
Detta är rekommenderad lyssning för dig som själv har sömnproblem och/eller ett intresse av hälsa, sömn och psykologi.
Är du också nyligen tillbaka efter semestern? Jag är själv på min andra vecka, och precis som många andra, kämpar jag lite i omställningen mellan sommarledighet och arbetsvardag. Jag märker hur min hjärna undan för undan vänjer sig vid arbetet igen, men ibland känner jag mig både trött och trög. När jag märker det, och försöker ha tålamod med mig själv och ta hand om mig själv i situationen – istället för att pressa mig eller bli arg på mig själv – så är det en slags självmedkänsla jag tillämpar. Självmedkänsla är något de flesta mår bra av att öva på, för det är mer regel än undantag för de flesta – att ställa lite högre krav på sig själv, och vara lite mindre förlåtande – mot sig själv än mot andra.
För en del personer så dominerar negativitet och självkritik inställningen till den egna personen; känslorna, egenskaperna, handlingarna – på ett sätt som plågar och hindrar och leder in i en ond cirkel av negativa känslor och problem. Den som känner igen sig kan vara hjälpt av mer systematiska övningar med stöd av en terapeut inom ramen för en compassionfokuserad behandling. Vår expert på det området har skrivit lite mer om det här. Hör gärna av dig om du har frågor kring detta.
Söndag den 27/3 sker övergången till sommartid, då klockan ställs fram en timme. Mer specifikt ställs klockan fram en timme under natten mot söndagen, på så vis att den kl 02.00 istället blir 03.00. Detta kan leda till sömnproblem, bland annat för att det stör din dygnsrytm.
Många kämpar i efterföljden av denna förändring med dålig sömn ett par dagar, och för en del kan det vara starten på onda cirklar som över tid kan utvecklas till insomni. Insomni är det vanligaste sömnproblemet och innebär svårigheter att somna in och/eller sova ihållande under mer än tre dygn i veckan och samtidigt uppleva en nedsättning i hur man mår och fungerar dagtid kopplat till sömnproblemet. Vi erbjuder behandling för detta, läs gärna mer om det här.
Vad hjälper dig att hantera övergången till sommartid
Öva på att acceptera dina tankar och känslor kring att sömnen fungerar dåligt ibland
Det första, som ofta förbises i kvällstidningarnas tips och råd, är att öka sin acceptans kring hur sömnen ser ut. Det kan vara hjälpsamt att påminna sig om att vi inte har kontroll över sömnen – och att det varken hjälper att banna sig själv, stressa upp sig eller oroa sig över den. Gör så gott du kan för att skapa goda förutsättningar för sömn, och slappna därefter av. Om du inte kan sova hjälper det inte att pressa sig själv att somna. Prova gärna att lämna sängen en stund, gör något stillsamt och vilsamt en stund innan du provar att lägga dig igen.
Stärk upp anpassningen av din dygnsrytm
Det andra som kan vara hjälpsamt att känna till, speciellt kopplat till tidsförskjutning, är hur dygnsrytmen påverkar sömnen.
Hur fungerar dygnsrytmen?
Vi människor har en biologisk rytm, vanligen på 24 timmar (dygnsrytm) som styrs av ett komplext system av hormoner – där SCN – den så kallade “dygnsrytmkärnan”, belägen i hypothalamus i hjärnan, spelar en central roll. Dygnsrytmkärnan fungerar som kroppens “huvudklocka” och är bland annat kopplad till kroppens olika organ, tallkottkörteln (som frisätter melatonin) och näthinnan (som tar emot ljus).
Kan dygnsrytmen mätas?
Vanliga markörer för dygnsrytm är kroppstemperatur och melatonin. Under ett dygn, med början från “vargtimmarna”, stiger kroppstemperaturen tills den når sin topp ca 12 timmar senare (eftermiddag), då den börjar sjunka, först långsamt och sedan snabbare tills den når sin lägsta punkt vid vargtimmarna nästa natt, då den vänder uppåt igen.
Vad påverkar dygnsrytmen?
Exponering för ljus i första hand, men också aktivitet så som t ex motion, intag av föda mm. kan påverka vår individuella dygnstrytm. Påverkan ser olika ut beroende på var i den subjektiva rytmen exponeringen sker. Exponering för ljus som sker tidigt i rytmen – allra mest ungefär mellan 5 och 8 – kan ställa fram den inre klockan så att du blir trött tidigare på kvällen (och piggare tidigare nästa morgon). Ljusexponering som sker sen eftermiddag och kväll kan ställa tillbaka den inre klockan som gör att du kommer kunna vara uppe längre och vakna senare. Generellt sett har vi lättare att skjuta rytmen bakåt genom ljusexponering än framåt, varför det kan krävas starkare ljus (exv solsken/dagsljus) och längre tids exponering för att skjuta rytmen framåt. Vid exponering av stor mängd dunkel belysning (t ex inomhusbelysning under stor del av dygnet) kvarstår endast den bakåtskjutande effekten.
Hur tacklar vi utmaningarna som sommartiden medför?
Vid sommartidsomställningen kan det alltså vara hjälpsamt att komma ut i dagsljus förhållandevis tidigt (oavsett om du går upp en timma tidigare eller sover dina vanliga timmar), och vara mer återhållsam med ljusexponering på eftermiddagen och kvällen. Eftersom klockan ställts om innebär det på många platser i Sverige att kvällarna är ljusare – och kanske kan det vara bra att redan den sena eftermiddagen dra ner persienner och släcka lite lampor.
Det kan också hjälpa att under denna period vara mer noggrann med att gå upp och gå till sängs ungefär samma tider – både vardag och helg.
Avstå från att hantera sömnbesvär genom tupplurar eller känslostyrda sovtider
En tredje sak att ge akt på är hanteringsstrategier för trötthet och sömnighet. Om du vet med dig att du har lätt att komma in i dåliga mönster kopplat till sömnen är rekommendationen att du står emot lockelsen att ta tupplurar, sovmorgnar eller att lägga dig tidigare för att sova ikapp. Detta kan ibland fungera, men gör oftast mer skada än nytta. Prova istället att hantera trötthet/sömnighet med hjälp av att:
Reglera din aktivitetsnivå – Att aktivera sig kan ge energi och minska trötthet/sömnighet. Kortare pauser och andra återhämtande aktiviteter hjälper dig att återställa resurser som inte fyllts på under sömnen.
I den mån du kan – välj aktiviteter där du kan anpassa ditt beteende utifrån vad du mäktar med och orkar i termer av koncentration/engagemang etc.
Anpassa ditt förhållningssätt och beteende till dagsformen – sänk kraven på dig själv, hushåll med energi, motstå impulser till överengagemang.
Läs mer om sömn i vår blogg och på vårt instagram
Gå gärna in på vårt instagramkonto och läs fler inlägg om sömn. Vi har även deltagit i poddar och pratat om sömn. Klicka här – eller här. Hör av dig om du har frågor om sömn, eller önskar behandling för ett sömnproblem.
Det betyder tyvärr för många också ökad ångest – då det är ett tecken på att högsäsongen närmar sig, för många av våra fobiker. Ungefär 10% av befolkningen har någon form av specifik fobi, dvs en stark rädsla/ångest för något särskilt. Några av de vanligaste gäller djur, där bland annat spindlar, ormar och bin/getingar och fästingar brukar ligga i topp. Det finns i princip fobier för all möjliga djur och fenomen, andra exempel på vad vi tidigare behandlat på KBT Struktur är fobi för grodor, fåglar och svampar. Några av de vanligaste fobierna som inte är lika säsongsbetonade, gäller höjder, trånga utrymmen, clowner, och att kräkas. Men återigen, det går tyvärr att utveckla fobi för vad som helst.
För en del av dessa personer blir livet om sommarhalvåret kraftigt begränsat på grund av fobin. Det är inte ovanligt att en drar sig för att tacka ja till grillning, picnic, en promenad i parken, eller andra saker som innebär risk att stöta på det en är rädd för.
För andra är problemet inte lika uttalat, men lägger ändå lite sordin på stämningen, genom en viss bakgrundsstress i naturnära situationer. Dessa personer kan ändå ha mycket att tjäna på att bli kvitt fobin, för att ändå göra livet lite lättare, och att övervinna en fobi kan också vara något att vara stolt över, och som kan stärka självförtroendet och självkänslan generellt.
Det bästa med att ha en fobi, är att det faktiskt är den diagnos som det finns överlägset bäst behandling för, av alla psykiatriska diagnoser. 90-95% av dem som genomgår behandling blir helt av med fobin eller kraftigt förbättrade. Därför vågar vi också lova – pengarna tillbaka om du inte blir bättre! (förutsatt att du faktiskt genomför behandlingen)
Det finns två olika strategier att behandla fobi på: Antingen att träffa psykologen en gång i veckan, och jobba med hemuppgifter däremellan. Den andra strategin är att boka in en heldag med så kallad 1-sessionsbehandling, där patienten tillsammans med psykolog under en heldag (6 timmar) steg för steg övervinner rädslorna. Det låter kanske konstigt, men till skillnad från kunskapsinlärning, är denna typ av känslomässig inlärning faktiskt mer effektiv, om den görs intensivt under en dag – det vill säga, det kommer att krävas mindre insats totalt sett, om det görs på en dag. Vilken strategi och upplägg som passar dig och din fobi bäst är det bra att ha en dialog kring vid det första besöket som syftar till att kartlägga och bedöma problembilden.
Är det kanske dags för dig eller någon du känner att ta tag i det? Välkommen att höra av dig, vi har lediga tider inom en vecka!
